Ulzera der Mundschleimhaut

Ulzera der Mundschleimhaut können durch eine Vielzahl von ätiologischen Faktoren ausgelöst werden. Sie treten meist in vorgeschädigter Schleimhaut als Sekundäreffloreszenzen auf, greifen tiefer als die Lamina propria und überlassen Narben nach der Heilung. Alle im Artikel Vesikulo-bullöse Erkrankungen aufgelisteten Erkrankungen können in schwerwiegenden Fällen zur Ulzeration führen, eine klare Trennung zwischen den Krankheitsbildern ist nicht möglich. Im folgenden Kapitel werden solche Erkrankungen diskutiert, bei denen das Ulkus als Leitsymptom gilt.

Synonym: Dekubitalulkus

Durch mechanische Irritation bzw. Röntgenstrahlen bedingte Ulzera der Mundschleimhaut. Häufig. In der Ätiologie spielen Trauma, einschließlich Wangenbeißen, kieferorthopädische Geräte, Prothesen oder interdentale Drahtligaturen eine Rolle. Weitere Ursachen sind pterygoide Ulzerationen des Gaumens bei Säuglingen (Bednar-Aphthten) und Ulzera als Folge von Verbrennungen (durch elektrischen Strom, Hitze, Kälte, Chemikalien oder Bestrahlung).
Meist tritt ein einzelnes Ulkus auf, das in engem Zusammenhang zur Ursache steht (z. B. Prothesenrand), am häufigsten an der lateralen Zungenseite, an der Wangenschleimhaut und an den Lippen. Das Strahlenulkus kann nach Bestrahlung von Karzinomen überall im Mund entstehen. Chronische Irritation kann auch zu Hyperplasie oder Hyperkeratose führen.

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Mikroskopisch ist eine zur Tiefe ragende Diskontinuität des Epithels mit fibrinbedektem Grund zu sehen. In der Umgebung lässt sich granulozytäres Entzündungsinfiltrat ausmachen. Fremdkörper im Gewebe führen zur Bildung von Fremdkörpergranulomen. Tiefreichende Strahlenulzera können Osteoradionekrose verursachen. Nach Demarkation nekrotischen Knochengewebes entstehen Knochensequester innerhalb noch vitalen Hartgewebes, nicht selten mit Bildung von schmerzhaften Fisteln. Das Strahlenulkus und die Osteoradionekrose zeigen zwei Besonderheiten: die Gefäße sind oft fibrös verdickt oder geschlossen (Strahlenvaskulopathie). Das Entzündungsinfitrat ist sehr gering.

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Orale Ulzera anderer Ätiologie:

• maligne Tumoren
• rezidivierende Aphthen
• systemische Erkrankungen (hämatologisch; gastrointestinal, wie Zöliakie, M. Crohn, und Colitis ulzerosa; mukokutan, wie Lichen planus, Pemphigus, Erythema multiforme, Epidermolysis bullosa, Lupus erythematodes; Infektionen, Medikamente

Synonym: Plaut-Vincentsche Fusospirochätose

Durch anaerobe fusiforme Bakterien und Spirochäten (Fusobakterium fusiforme in Symbiose mit Borrelia vincenti) hervorgerufene, geschwürig zerfallene, nicht infektiöse Entzündung des Zahnfleisches und der Tonsillen. Prädisponierende Faktoren sind schlechte Mundhygiene, Rauchen, Immundefekte wie z. B. HIV-Infektion, Diabetes mellitus. Wenig verbreitet, betrifft sie meist junge Männer besonders in Internaten, Heimen sowie beim Militär. Klinische Symptome sind Ulzeration der Interdentallpapillen auf den Gingivalrand übergehend mit nekrotischem Belag, faulem Mundgeruch, Schmerzen, sowie Gingivablutung. Fieber, Krankheitsgefühl, Lymphknotenschwellung sind (im Gegensatz zu Stomatitis herpetica) selten.

In schweren Fällen breitet sich die Krankheit auf die gesamte Mundschleimhaut aus und greift auf die Tonsillen über (Angina Plaut-Vincent = akute nekrotisierende ulzerative Mukositis/ANUM).

Eine besonders schwere Form der Krankheit (Noma = Cancrum oris) tritt bei durch Unterernährung und gastrointestinale Wurminfektionen geschwächten Kindern in Afrika und Süd-Ost Asien mit Wangenperforation, Zahnlockerungen, Knochennekrosen und häufig letalem Verlauf auf.

Abstrich zur Darstellung von Fusobakterien bzw. Spirochäten vornehmen. Nur bei großer Vermehrung sind sie diagnoserelevant, da sie in kleinen Mengen in der Mundflora ständig gegenwärtig sind.
Histologisch herrscht die Gewebsnekrose mit uncharakteristischen, durch Pseudomembran bedeckten Ulzera vor.

akute Leukämie, Stomatitis herpetica, chronische Metallvergiftung

professionelle Zahnreinigung, Mundhygiene, Metronidazol (bei schwangeren Frauen Penicillin)
Der Verlauf ist meist gutartig, oft rezidivierend.

Durch Mykobakterien, meist M. tuberculosis, selten auch atypische Mykobakterien, z. B. M. avium-intracellulare, M. scrofulaceum, M. kansasii hervorgerufene Infektionskrankheit, die chronisch verläuft und vor allem in den Atemorganen lokalisiert ist, jedoch alle Organe befallen kann.
Meldepflichtige Erkrankung!

Morbidität weltweit im Anstieg, vor allem betroffen sind Alkoholiker, AIDS-Kranke, Drogensüchtige, Diabetiker. Die Tuberkulose ist gekennzeichnet durch Ausbildung eines spezifischen, epitheloidzelligen Granuloms (Tuberkel) als morphologisches Korrelat einer Hypersensitivitätsreaktion Typ IV auf Antigene der Bakterienwand. Der Verlauf wird von der Menge und Virulenz der Erreger sowie von der Widerstandskraft des Organismus bestimmt. Pathogenetisch gibt es zwei Formen: Die primäre Tbc nach Erstinfektion und die postprimäre Tbc nach endogener Reaktivierung oder Sekundärinfektion. Klinisch lässt sich die Tuberkulose in 3 Stadien einteilen: Primärstadium, hämatogene Streuung und Organtuberkulose.

Der tuberkulöse Primäraffekt im Mund ist insgesamt selten (1-4%), besteht aus einem kraterförmigen, schmierig belegten, nicht schmerzhaften Ulkus, das spontan abheilt. Die regionalen Lymphknoten sind immer massiv vergrößert, weich, oft miteinander und mit der Haut verbacken, gelegentlich entleeren sich käsige Massen durch Fisteln. Die Abheilung erfolgt durch Vernarbung und Verkalkung.

Im Verlaufe einer frühen hämatogenen Streuung der Keime (Miliartuberkulose) kann u. a. auch die Mundschleimhaut und Haut betroffen sein (1-3 mm durchmessende verkäsende Granulome), fast ausschließlich bei Kleinkindern.

Im Stadium der Organtuberkulose können an der Haut und den hautnahen Schleimhäuten, je nach Immunitätslage, charakteristische Tbc-Formen entstehen. Am häufigsten ist der Lupus vulgaris (tuberculosus) in einem "normergen" Organismus mit ausreichender spezifischer Immunität. Prädilektionsstellen in der Perioralregion sind Nase, Wange, Mund- und Nasenschleimhaut. Erkennbar sind braunrötliche, nicht juckende, flache Knötchen, die konfluieren und zu Ulzera aufbrechen. Die Begrenzung verläuft unregelmäßig, der Ulkusgrund ist feinkörnig. Die produktiv verlaufende Entzündung ist nicht infektiös, sie führt zu Narben und Gewebszerstörung (Mutilation der knorpeligen Nase), selten kann sich Karzinom auf dem Boden des Lupus entwickeln. Die Lokalisation in der Mundhöhle erstreckt sich auf Gaumen, Wangen und Lippenschleimhaut.

• Der sicherste Nachweis ist der positive Erregerbefund in Kultur (Negativität schließt die Tbc nicht aus).
• Biopsie; Erregernachweis im Gewebe durch Ziehl-Neelsen Färbung, die Tuberkel sind zwar charakteristisch, jedoch nicht pathognomonisch
• Thorax-Rtg

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ausreichend dosierte, langfristige Kombinations-Chemotherapie

Die zur lupösen Haut-Tbc führenden Mykobakterien sind weniger virulent und weniger Therapieresistent als andere Stämme. In der Prognose ist der klinische Gesamtstatus des Patienten entscheidend.

Synonym: Lues

Die durch Treponema pallidum verursachte, sexuell übertragene Geschlechtskrankheit wurde im Detail im Artikel: Weiße Läsionen (Syphilis) diskutiert. Im Bezug auf ulzeröse Schleimhautveränderungen sind die Primär- und Sekundärstadien wichtig.

1. Pimärstadium
   • meist genital, perianal, selten auch oral (an Lippen, Zungenspitze, Tonsillen) harte, schmerzlose Papel oder Knoten (harter Schanker; Primäraffekt) die ulzerieren können, begleitet durch schmerzlose Schwellung der regionalen Lymphknoten
   • Wichtig sind die Härte und die Schmerzlosigkeit der Papel bzw. Ulzera.
   • hochinfektiös, in 6-8 Wochen abgeheilt, ohne Narben
2. Sekundärstadium
   • Durchschnittlich 8-10 Wochen nach der Infektion treten bevorzugt in der Mundschleimhaut hämatogen gestreute hochinfektiöse Papeln mit Erosionen auf, begleitet durch influenzaartige Erscheinungen und generelle Lymphknotenschwellung.
   • Orale Manifestationen: Schleimhauterytheme und sogenannte Plaques opalines/muqueuses (muköse Flecken), zerfallene Papeln oder schneckenspurartige Ulzera im Gaumen und Zungenbereich. Diese entstehen durch kleine rote Erhebungen, die erodieren und dann einen gelblich-weißen Belag aufweisen.
   hochinfektiös
   • häufig Hautexanthemen an Fußsohlen und Handinnenflächen, Condyloma lata und generalisierte Lymphknotenvergrößerung

Abstrich für Erregernachweis, Dunkelfeldmikroskopie
Histologisch sind beide Läsionen durch ein plasmazellreiches, sonst uncharakteristisches Granulationsgewebe gekennzeichnet.

Lues I
sonstige Primäraffekte bei Tularämie, Katzenkratzkrankheit, Ulcus molle, Lymphogranuloma inguinale, ferner traumatische Ulzera, solitäre Aphthen (schmerzhaft!), Tuberkulose, beginnendes Karzinom usw.

Lues II
Arzneimittelallergie oder virale En- und Exanthemen, Pfeiffersches-Drüsenfieber

Penizillin (oder Erythromyzin, Doxycyclin, Tetrazyclin bei Penizillinallergie)
Bei rechtzeitiger, hochdosierter Antibiose heilbar. In Kombination mit AIDS schwererer Verlauf.

Synonym: chronisch rezidivierende Aphthen (CRA)

Anamnese der Rezidive und klinisches Bild. Es gibt keinen aussagekräftigen klinischen Test. Ein Blutbild ist sinnvoll, um mögliche hämatinische Defizite auszuschließen.
Histologisch besteht das Frühstadium der Aphthe in einer Ansammlung von mononukleären Zellen (Lymphozyten, Monozyten, Mastzellen; Plasmazellen). Es folgt eine Nekrose. Nach Abstoßung der Nekrose wird diese durch fibrinös-purulente Pseudomembran (Granulozyten) ersetzt. Häufig ist die Assoziation der Aphthe mit erweiterten und entzündeten Ausführungsgängen kleiner Speicheldrüsen.

andere Ursachen für orale Ulzera, besonders Behçet-Syndrom

Behandlung aller zugrunde liegenden prädisponierenden Faktoren, lokale Behandlung mit Chlorhexidin-Mundspüllösung, oder mit Kortikosteroiden (Hydrocortison 2,5 mg Pellets oder 0,1% Triamcinolon-Haftsalbe. Selten können auch stärkere lokale Steroide (z. B. Betamethason oder Beclomethason) nötig sein.

Synonyme: Behçet-Syndrom, Grande Aphthose Touraine, perniziöse Aphthosis, Morbus Behçet-Adamantiades

• eine besonders schwere und manchmal tödlich verlaufende Form der Aphtosen
• Allgemeinerkrankung vom Typ einer Systemvaskulitis mit verschiedener Organbeteiligung
• selten; am häufigsten in der Türkei und in Japan, vor allem bei Männern
• Ätiologie ungeklärt; immunologische Veränderungen, wie bei den Aphthen, wurden beschrieben; Immunkomplexe, möglicherweise mit Herpes simplex Viren können von Bedeutung sein
• multisystemische Erkrankung, die oralen Läsionen sind nicht von typischen Aphthen zu unterscheiden

klinischer Trias

• rezidivierende Mundschleimhautulzera in fast allen Fällen
• rezidivierende Genitalulzera
• Augensymptome (verringerte Sehschärfe, Uveitis, Retinitis)

weitere klinische Symtome

• Dermatose: Erythema nodosum
• Gelenkpathologie: Arthralgie der großen Gelenke
• neurologische Erkrankung: verschiedene Syndrome
• andere: Thrombosen Kolitis, Nierenerkrankung, Aortenaneurysma etc.

diagnostische Kriterien der International Study group for Behçet's disease (1990)

obligat: rezidivierende orale Aphthen (≥ dreimal/Jahr)

Dazu zwei der folgenden Kriterien:

• rezidivierende Genitalulzera
• Uveitis anterior/posterior, Retinitis
• Hautveränderungen (Erythema nodosum, Follikulitiden, sterile Papulo-Pusteln)
• akneiforme Knoten (bei Postadoleszenten und nicht unter Kortikoidtherapie)
• positiver Pathergie-Test nach Nadelstich oder i.c.-Injektion von physiologischer NaCl-Lösung (Latenz: 24-48 h)

andere okulo-muko-kutane Syndrome, vor allem Colitis ulzerosa, Erythema multiforme, Syphilis und Reiter-Krankheit

orale Ulzera: wie bei Aphthen
systemische Erkrankungen: Immunsuppression
Die Langzeitprognose ist dubios. Eine engmaschige Kontrolle der Patienten ist wegen der hohen Rezidivgefahr unverzichtbar. Der Verlauf kann tödlich sein.

Diese immunologisch bedingte muko-kutane Erkrankung ist meist durch weiße Läsionen charakterisiert und wird deshalb im Artikel: Weiße Läsionen (Lichen Planus) diskutiert. Beim oralen Lichen planus können jedoch auch Erosionen, Ulzera (erosive Form) sowie Blasen (bullöse Form) auftreten. Insbesondere die erosive Form wird als präkanzeröse Kondition betrachtet!

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Der Lupus erythematodes, eine wenig verbreitete Autoimmunerkrankung (Kollagenose), kommt in diskoiden (DLE) und systemischen (SLE) Formen meist bei Frauen vor. Beide Varianten können die Mundhöhle betreffen.

Der diskoide Lupus Erythematodes wird im Detail im Artikel: Weiße Läsionen (Lupus erythematodes) diskutiert.

Beim systemischen Lupus Erythemathodes gleichen die Läsionen denen bei DLE, die Ulzerationen sind jedoch meist schwerer. SLE kann auch mit dem Sjögren-Syndrom und selten mit einer Arthritis des Kiefergelenks assoziiert sein, er kommt auch als paraneoplastisches Syndrom, insbesondere bei viszeralen Malignomen vor.

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Arzneiennthemen, Immunkomplexvaskulitis, Lues II, Lichen planus

Synonym: Ileitis terminalis, Enteritis regionalis

Etwa 10% der Patienten mit einem M. Crohn des Darmes zeigen Mundschleimhautveränderungen in Form von aphthoiden Läsionen, manchmal rezidivierenden Lippenschwellungen und vor allem von nodulären, kopfpflastersteinartigen Schleimhautwucherungen mit fissuraler Ulzeration im unteren Planum buccale und hinteren Vestibulum oris. Öfters finden sich auch Fissuren an Unterlippe und Mundwinkel. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
In ca. 60% der Fälle treten die oralen Läsionen vor der Darm-Manifestation auf! Hier besteht die Möglichkeit für eine Frühdiagnose durch den Zahnarzt!

Biopsie, vollständiges Blutbild, gastrointestinale Untersuchungen wenn nötig

Histologisch finden sich in der Submucosa dichte lympho-plasmazelluläre Infiltrate sowie die typischen Epitheloidzellgranulome ohne zentrale Nekrose und ohne Nachweis von säurefesten Stäbchen (Mykobakterien) in der Ziehl-Neelsen-Färbung.
Eine Unterscheidung von der Sarkoidose ist auf Grund der Histologie nicht möglich.

andere Ursache von oralen Ulzera, besonders Malignität oder chronische bakterielle Infektionen, Melkersson-Rosenthal-Syndrom
histologisch: andere granulomatöse Entzündungen

topische oder intraläsionale Kortikosteroide; systemische oder eventuell lokale Gabe von Sulfasalazin
Nach erfolgreicher Therapie des gastrointestinalen Prozesses heilen die oralen Läsionen in vielen Fällen ab.

Aphthen können mit Colitis ulcerosa assoziiert sein, es besteht aber kein eideutiger Kausalzusammenhang. Sie können aber auch sekundär zu einer Anämie auftreten, die durch chronische Darmblutungen bedingt ist. Allgemeine Symptome sind persistierender Durchfall, in schweren Fällen mit Abgang von Blut und Schleim, Eisenmangelanämie, Gewichtsverlust.
Orale Symptome: Pusteln der Schleimhaut (Pyostomatitis vegetans) oder zerklüftete chronische Ulzera

Biopsie, vollständiges Blutbild, gastrointestinale Untersuchungen, wenn nötig

andere Ursache von oralen Ulzera, besonders M. Crohn

opische oder intraläsionale Kortikosteroide; Sulfasalazin

Ulzerös-nekrotisierende Mundschleimhautveränderungen können auch bei malignen hämatologischen Erkrankungen auftreten, wie bei

• Non-Hodgkin-Lymphomen
• Agranulozytose und
• Leukämien.

Die Ätiologie ist unbekannt; Bestrahlung, chromosomale Defekte, Chemotherapeutika und Viren können eine Rolle spielen. Die oralen Manifestationen sind meistens Ulzera, Petechien, Gingivahyperplasie (akute myeloische Leukämie) mit Ausbildung von grünlich durchschimmernden, zum Zerfallen neigenden Knoten (Chlorom) und Infektionen durch Candida oder Herpesviren. Die Nekrosen sitzen vorzugsweiser an der Gingiva, Zunge und Tonsillen. Andere Merkmale sind labiale Anästhesie und Gesichtslähmung. Zu den allgemeinen Symptomen gehören Lymphknotenvergrößerung (meist generalisiert), Blässe, Hepato-splenomegalie, Purpura.

Auch eine schwere Leukopenie, meist durch virale Infektionen (besonders HIV), Medikamente, Bestrahlung oder idiopathisch hervorgerufen, kann zu Mundschleimhautulzeration führen. Charakteristisch sind persistierende orale Ulzera ohne entzündlichen Randbereich.

vollständiges Blutbild und Knochenmarkbiopsie, wenn angebracht

andere Ursachen für orale Ulzera

Chemotherapie gegen die Leukämie, unterstützende Pflege - Mundhygiene und lokale Analgetika; Acyclovir gegen Herpesviren; Antimykotika gegen die Candidiasis

Die meisten bösartigen Tumoren der Mundhöhle sind Plattenepithelkarzinome, die zu den 10 häufigsten Krebserkrankungen gehören weltweit. Bei Frauen stehen sie an der siebten, bei Männern an der fünften Stelle der Häufigkeitsstatistik. Die Inzidenz variiert sich signifikant nach geographischen Regionen. Sehr hohe Inzidenzen sind aus Indien (insbesondere bei Frauen) seit langem bekannt, innerhalb Europas kommen die meisten Fälle in Nordfrankreich und in Osteuropa (insbesondere bei Männern) vor. Die Häufigkeit des Oralkarzinoms beträgt in Deutschland zurzeit etwa 5% aller malignen Tumoren, der Häufigkeitsgipfel für beide Geschlechter liegt zurzeit zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr. In vielen Ländern nehmen die Inzidenz- und Mortalitätsraten kontinuierlich zu, auch innerhalb der jüngeren Altersgruppen.

Die wichtigsten Risikofaktoren für das Oralkarzinom sind

• Rauchen,
• chronischer Alkoholabusus,
• schlechte Mundhygiene.

In Indien und Südostasien spielt das Betelkauen eine wichtige ursächliche Rolle. In der Entwicklung des Oralkarzinoms spielen auch präkanzerose Konditionen und präkanzerose Läsionen (wie z. B. dysplastische Leukoplakien) eine Rolle (siehe Orale Präkanzerosen).

Andere Primärtumoren (meist Adenokarzinome) sind selten, sie können die Kieferhöhlen oder die Speicheldrüsen betreffen, weitere Beispiele sind Lymphome und Kaposi-Sarkome (besonders bei HIV-Erkrankung), oder Metastasen.

Das klinische Bild ist vielfältig. Karzinome können als rote oder weiße Läsionen, Ulzera, spaltförmige Defekte oder Knoten imponieren. Am meisten kommen Ulzera mit aufgeworfenem Rand und granulierendem Grund vor.

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• Die meisten Mundhöhlenkarzinome können durch Inspektion diagnostiziert werden!
• Grundsätzlich bedürfen alle suspekten Befunde der Mundschleimhaut, die nicht sicher als nicht-maligne einzuordnen sind einer histologischen Abklärung!

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Die Therapie hängt vom TNM-Stadium und von der Lokalisation ab. Bei kleinen Karzinomen (T1, N0) genügt die Exzision mit Sicherheitsabstand, bei fortgeschrittenen Tumoren hat sich ein multimodales chirurgisch-radio-chemotherapeutisches Vorgehen bewährt.

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Die Prognose oraler Karzinome ist ungünstig: etwa 40% mit 5-Jahres-Überlebensrate. Dies ist zum Teil auf den hohen Anteil von Patienten zurückzuführen, bei denen das Karzinom erst in einem fortgeschrittenem Stadium entdeckt wird. Dieser Zustand kann nur mit konsequenter Anwendung von Präventionsstrategien und Früherkennung verbessert werden! Es ist auch allgemein bekannt, dass orale Karzinome trotz ähnlicher Tumorgröße, Lokalisation und Therapie völlig unterschiedliche Abläufe nehmen können. Die Gründe dafür sind Gegenstand intensiver Forschung.